李苏宜 MD

　　肿瘤营养与代谢治疗科

　　中国科学技术大学附属第一医院

　　01

　　肿瘤患者发生热量-蛋白质缺乏型营养不良且伴代谢紊乱。

　　近半个世纪来，恶性肿瘤已成为我国危及生命的常见疾病，肿瘤患者的营养不良发生率高达40%-80%，晚期患者甚至超过80%，并直接导致约40%的患者死亡。肿瘤患者发生营养不良源自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应和患者的其它耦合疾病。最常见类型是能量-蛋白质缺乏型营养不良，并伴能量-营养素代谢紊乱。肿瘤患者机体能量消耗异常，因基础代谢率增高而消耗增加，糖异生过程增强，肿瘤组织则以有氧酵解的代谢方式利用能量，不仅产能的效率低下，在利用能量的同时就消耗了不少的热量，且造成大量乳酸的堆积，加之大量炎性因子的局部集中，进而创造出了对肿瘤细胞组织生长增殖十分有利的微环境;因大量炎性因子作祟等原因，诱发患者机体骨骼肌合内脏蛋白的分解代谢加速，而肿瘤组织细胞内部却呈现蛋白合成代谢过程的增强。肿瘤患者机体表现为结构蛋白更新、肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成减少，肌组织萎缩内脏蛋白减少;肿瘤患者体内脂肪储存下降、动员增加、血清游离脂肪酸氧化供能增加和丙氨酸循环增加。患者体内分泌多种激素、炎性介质等物质而产生癌症恶液质，进而促糖原异生，限制合成代谢和增加分解代谢，与炎症、急性疾病或创伤等应激状态下的病理生理学改变十分相似，只是应激发生的程度相对较缓和且持续的时间比较长。肿瘤患者营养不良和代谢紊乱直接导致抗肿瘤治疗敏感性和耐受性均减弱、并发症显著增加、生活质量及生存率下降，是导致肿瘤患者体内严重的生理生化改变、抗肿瘤治疗失败、生活质量恶化的根源。

　　02

　　抗肿瘤与营养代谢诊治临床应同步。

　　我国的营养诊断和治疗技术近些年在肿瘤临床逐步开展起来。外源性营养物质并不会改变肿瘤增殖特性，却明显改善机体营养状态和脏器功能，有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性，甚至使部分患者重新获得接受抗肿瘤治疗的机会而延长生存期。限制营养物质供应，对机体危害明显，抑瘤作用却不大。营养不良是大多数种类肿瘤独立不良预后因素，联合营养代谢的抗肿瘤治疗正在得到业内的共识。与一般慢性病不同，肿瘤疾病带来的患者营养不良通常伴随明显的机体能量代谢紊乱，加之肿瘤疾病本身和抗肿瘤副反应还导致诸多可引起热量-营养素摄入减少和/消耗增加的症状和体征的出现，包括胃容纳差、早饱、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、餐后胀满，和发热、慢性疼痛、严重失眠、抑郁焦虑等。因此，肿瘤患者的营养治疗远比其它慢性病的营养干预复杂得多，不仅需要针对肿瘤患者机体代谢紊乱进行抗肿瘤治疗和促合成代谢干预，还要为保证热量-营养素摄入过程顺利和减少额外热量消耗的减症治疗，以及针对肿瘤患者积极开展有氧运动和多种形式的心理干预治疗。

　　据肿瘤病理类型、分级和分期，分子遗传性征，在手术、化疗、放疗过程中，使用营养代谢治疗助抗肿瘤治疗方案顺利实施，改善能量营养素代谢异常状态，减少并发症及不良反应，并为因营养状况不佳因素无法接受抗肿瘤治疗的患者提供了“可能生还”的机会。这样就需要一个由营养医师、肿瘤医师、临床药师和肿瘤科护师等组成的专业团队来协同完成肿瘤患者的营养治疗，而非简单的补充热量-营养素的“营养支持”治疗。需要肿瘤临床上同步应用肿瘤学和营养学技术手段，行肿瘤学和营养学诊断，合理实施并有机结合抗肿瘤治疗和营养疗法。纠正患者热量-营养素代谢紊乱，治疗原发疾病暨相关并发症。引起患者体重减轻的原因除了肿瘤因素本身和抗肿瘤治疗外，患者机体对肿瘤引起的炎症反应作用也不可小觑。因此，肿瘤营养治疗是在准确评估患者营养状况的基础上，实施包括膳食指导、口服营养补充剂、管饲肠内营养或全胃肠外营养(TPN)的多种营养补充方法，并遵循营养支持原则，当胃肠道可以完全使用时，首选肠内营养支持途径，以保证患者机体对热量-营养素的生理需求。同时，还要改善由肿瘤和患者机体间相互作用引起的代谢紊乱，即纠正紊乱的代谢并维持机体热量营养素平衡，以及有氧运动、纠正心理问题等。在诸多肿瘤营养治疗方法中，最不可或缺的当然还是减少和驱除肿瘤负荷。研究显示，与单独营养支持相比，化疗期间联合应用营养支持可以避免体重丢失和维持患者骨骼肌体积。因此，据肿瘤患者临床分期和治疗策略，结合其营养状况，个体化地制订营养支持和代谢调理治疗和抗肿瘤治疗计划方为肿瘤营养代谢的最佳策略。

　　03

　　抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成。

　　接受不同的抗肿瘤治疗方法时，患者对热量-营养素的需求会产生不同的影响，相应的营养支持方案的制定可随之变化。临床上需切实把握营养支持的时机，在常规营养支持原则下制定并调整方案。

　　肿瘤患者术前营养不良是一个常见的问题，与延长住院时间、术后并发症发生率高、术后并发症发生率较高相关。接受含手术在内的多种抗肿瘤治疗的患者特别容易发生营养状况不良和代谢紊乱加剧，为尽量减少肿瘤的营养不足和代谢紊乱的影响，治疗和管理每一个手术等抗肿瘤治疗的患者，是一个有力的疾病恢复途径。围手术期除本身疾病的影响外，患者对创伤的应激性反应、术后创伤及并发症的发生亦会增加患者的营养风险。对于有营养风险的患者，围手术期应用营养支持有可能改善患者的营养状况，降低术后并发症发生率。术前营养支持可改善患者的营养状态，减少术后并发症。尤其是对中度或重度营养不良的肿瘤患者，在手术前7~14天实施营养支持可能有益。术后患者若需人工营养支持，优先选用肠内营养或肠外、肠内营养联合。

　　放疗可给患者带来放射性肠炎、放射性肠瘘，表现有厌食、腹痛、腹泻、频繁的紧迫性大便失禁、里急后重、营养吸收障碍、体重减轻，甚至出血、穿孔、肠梗阻、肠瘘等不良反应，对于已有明显营养不良则应在放疗的同时进行营养支持.若放疗期间严重影响摄食且预期持续时间大于一周，而放疗又不能终止者，应予以营养支持。由于放疗后肠道功能发生障碍，视临床表现的情况需采用低脂、低渣、无乳糖等饮食，采用富含谷氨酰胺的饮食或肠外营养，同时补充益生菌以纠正肠道菌群失衡。针对乙状结肠或直肠的放射性肠瘘，需采用完全肠外营养。

　　化疗药物常引起恶心、呕吐，和口腔、食管、胃、肠等处黏膜炎以及腹泻、便秘等消化道反应，直接影响患者对食物的摄入和消化，可导致40%至90%的患者发生体重丢失，进而影响患者的营养状态及其对化疗的耐受性。肿瘤内科临床约40%～80%的患者存在不同程度的营养功能下降，营养支持多需辅助应用肠外营养，并选用含精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的制剂，以肠内营养的途径输入人体，改善胃肠道黏膜状况。使用益生菌制剂以维持胃肠道菌群平衡。使用富含纤维素的食物，并多饮水、多运动以增加胃肠蠕动，改善消化。维护患者良好的营养状态，是抗肿瘤治疗顺利实施的根本保障。

　　由于异常代谢状态拜肿瘤组织“活跃生存”所赐，有效的抗肿瘤治疗减少肿瘤负荷、改善机体异常代谢状态、提升患者消化道功能，可明显改善患者机体热量-蛋白质缺乏型营养不良以及热量-营养素代谢紊乱的状态。因此，抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成，抗肿瘤治疗是肿瘤营养代谢治疗一个十分的重要环节。